“經(jīng)調(diào)查，太和縣第五人民醫(yī)院(北區(qū))涉嫌存在‘包吃包住、免費體檢、車接車送、降低入院標(biāo)準(zhǔn)’等誘導(dǎo)住院、虛假病歷、冒名頂替、過度治療、不合理用藥等現(xiàn)象，康復(fù)醫(yī)學(xué)科有減免患者醫(yī)療自付費用、補貼餐費現(xiàn)象，北區(qū)所有收治患者均有補貼餐費現(xiàn)象，涉及違規(guī)金額212.73萬元。”日前，安徽省阜陽市醫(yī)保局通報5起涉嫌欺詐騙保行為，太和縣第五人民醫(yī)院(北區(qū))等4家醫(yī)院被解除醫(yī)保結(jié)算協(xié)議，多名責(zé)任醫(yī)師受到嚴(yán)肅處理，違規(guī)金額被追回。案件移交公安機關(guān)處理。

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷?ldquo;看病錢” “救命錢”。記者從國家醫(yī)保局獲悉，2020年，全國醫(yī)保系統(tǒng)深入開展打擊欺詐騙保專項治理和飛行檢查，全年共處理違法違規(guī)醫(yī)藥機構(gòu)39萬家，追回醫(yī)保資金223.1億元。

欺詐騙取醫(yī)?；鸬幕佑心男?一些黨員干部和公職人員在其中扮演了什么角色?針對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為，如何建立和強化長效監(jiān)管機制?

診斷是假的、病人是演的、病房是空的，醫(yī)?；鹌墼p騙保案件頻發(fā)

“中介專車搜羅老人送往醫(yī)院”“醫(yī)生‘量身定做’假病歷”“有人一年免費住院9次”……2020年底，安徽省太和縣多家醫(yī)療機構(gòu)涉嫌騙保問題被曝光，中介搜羅人員住院、醫(yī)院誘導(dǎo)患者住院、假患者領(lǐng)錢住院的灰色利益鏈，引起了廣泛關(guān)注。

事實上，此次被曝光的欺詐騙保事件并非孤案。在一些案件中，診斷是假的，病人是演的，病房是空的。2018年11月，遼寧省沈陽兩家民營醫(yī)院通過雇“病人”虛假住院、偽造病歷來騙取醫(yī)?；鸨黄毓?2019年3月，安徽省阜陽市阜陽雙龍醫(yī)院收買病人騙取醫(yī)?；鸢傅?起案件被曝光;2020年7月，山西省運城仁愛醫(yī)院通過掛床住院、虛記醫(yī)療服務(wù)費用騙取醫(yī)?；鸬?起案件被曝光。

那么，欺詐騙保的灰色利益鏈?zhǔn)侨绾芜\作的?

“以往查處的案例顯示，招攬的人員住院后，醫(yī)院會通過替換藥品、虛開理療項目和次數(shù)以及掛床住院、虛假手術(shù)等多種方式獲取非法利益。”辦案人員介紹，按照醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定，在參保人住院后，報銷費用是由醫(yī)院與醫(yī)保管理部門結(jié)算，而虛假治療得來的報銷費用就會歸入醫(yī)院。

以太和縣多家醫(yī)療機構(gòu)涉嫌欺詐騙保問題為例，按照《安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案(試行)》等有關(guān)規(guī)定，根據(jù)醫(yī)院層級不同，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的住院報銷比例從70%至85%不等。

“事實上，醫(yī)院的收入不止這一筆，通過替換藥品、虛假手術(shù)所產(chǎn)生的剩余藥品以及一次性醫(yī)療耗材會重新入庫，這也是一筆不小的收入。”辦案人員說，而這些不法收入中的一小部分就用來支付給中介和假患者。一個流程下來，醫(yī)院、中介、假患者都撈到了油水，老百姓的醫(yī)?；饏s在兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)中被騙走了。

不止如此，醫(yī)療保險體系涉及醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方、醫(yī)療服務(wù)需求方以及醫(yī)療保險基金管理部門等多方主體，環(huán)節(jié)多、鏈條長，風(fēng)險點多、監(jiān)管難度大，騙保行為花樣眾多。

“2020年以來，通過專項治理和飛行檢查，發(fā)現(xiàn)了諸多醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)違法問題，涉及內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)?；鹦袨?。”國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，比如醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，與參保人員共同騙保，或者醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員為參保人員提供虛假發(fā)票騙保，或者醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇騙保等等。

個別黨員干部和公職人員參與其中，內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)?；?/p>

“依那西普的單支價格非常高，通過門診自費購買經(jīng)濟壓力比較大，我便想著通過住院的方式結(jié)算依那西普的費用。”在公職人員參與的騙保中，類似柴多這樣利用職務(wù)便利監(jiān)守自盜的并不少見。

柴多，青海省第五人民醫(yī)院原院長，任職期間因患病治療需注射依那西普藥品。柴多向醫(yī)院藥房了解得知醫(yī)院未采購該藥品后，便安排醫(yī)院購進(jìn)依那西普藥品。

非醫(yī)療保險報銷藥品如何報銷?柴多想到了掛床住院與串換。據(jù)負(fù)責(zé)給柴多辦住院手續(xù)的醫(yī)院干部保健科主任譚某介紹，“我會給他(柴多)的住院醫(yī)生說一聲，院長要換藥，所以住院醫(yī)生開藥時便會注意盡可能多開醫(yī)保報銷藥，把比例開到最大。等該次住院開的藥費差不多達(dá)到2萬元，時間上也不允許再掛床的時候，就由我們科的人給他辦理出院手續(xù)。”

藥費則用等額的醫(yī)保報銷藥品和自費藥品進(jìn)行串換，截至2019年3月，柴多共使用自費藥品109支，套取醫(yī)保資金221270元。2020年，已被“雙開”的柴多被判貪污罪、受賄罪，數(shù)罪并罰決定執(zhí)行有期徒刑11年，并處罰金人民幣60萬元。

“黨員領(lǐng)導(dǎo)干部和公職人員參與欺詐騙保既有誘導(dǎo)住院、虛構(gòu)服務(wù)、串換項目、重復(fù)收費、偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用社?？ㄌ赚F(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等與一般人員類似的方式，也有內(nèi)部人員監(jiān)守自盜、內(nèi)外勾結(jié)等情形。”國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹。

河南省永城市5名醫(yī)保中心工作人員分別利用更改參保人員信息、辦理或者注銷正式和臨時醫(yī)?？ǖ穆殑?wù)便利，在短短數(shù)月時間內(nèi)，先后將2011名暫停參保人員的信息修改到指定的醫(yī)?？▋?nèi)，伙同4家醫(yī)保定點藥店的老板，通過藥店醫(yī)保刷卡系統(tǒng)盜刷參保人員個人醫(yī)保賬戶資金共計173萬余元。

“醫(yī)療機構(gòu)或其工作人員為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇騙取醫(yī)?；鹨草^為常見。”江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科醫(yī)生孫某某協(xié)助他人冒用參保人社?？?，10天之內(nèi)騙取醫(yī)?；?.54萬元。醫(yī)保部門依據(jù)相關(guān)辦法已將騙取的資金全部追回，同時對該院分管領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保辦主任進(jìn)行約談;取消孫某某醫(yī)保處方資格;將出借社?？ㄈ藛T納入醫(yī)保黑名單，并將孫某某等4人移送公安機關(guān)進(jìn)一步核查。

值得注意的是，黨員領(lǐng)導(dǎo)干部和公職人員搞形式主義、官僚主義也有可能成為欺詐騙保的因素。2018年1月至2019年9月，山東省陽谷縣某醫(yī)院通過病歷造假騙取醫(yī)?；?。而該縣醫(yī)療保障局兩名干部在審核相關(guān)住院單據(jù)時，沒有認(rèn)真對待、不做深入調(diào)查，未能及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的病歷造假行為，造成不良影響。最終，二人因為履職不到位受到處理。

監(jiān)管體系不健全、部門聯(lián)動有待加強，打擊欺詐騙保需進(jìn)一步加力

在“不忘初心、牢記使命”主題教育專項整治漠視侵害群眾利益問題中，中央紀(jì)委國家監(jiān)委機關(guān)牽頭抓總，國家醫(yī)療保障局立足職能職責(zé)，嚴(yán)肅查處欺詐騙保行為，查處欺詐騙保定點醫(yī)療機構(gòu)15.4萬家，追回醫(yī)?；鸺斑`約金59.7億元。

“2020年，國家醫(yī)保局組織開展了對31個省區(qū)市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的91家定點醫(yī)療機構(gòu)、56家經(jīng)辦機構(gòu)、40家經(jīng)辦大病醫(yī)療保險的商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)督檢查，查出定點醫(yī)療機構(gòu)涉嫌違規(guī)金額合計5億多元。”國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司負(fù)責(zé)人介紹。

在多方面的努力下，2020年全國基本醫(yī)保參保人數(shù)13.6億人，參保率穩(wěn)定在95%以上，生育保險參保人數(shù)2.4億人，建立了世界最大的全民醫(yī)療保障網(wǎng)?；踞t(yī)?；鹗杖?.4萬億元，支出2.1萬億元，累計結(jié)存3萬億元。

“但是，部分參保單位、參保人、醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、行業(yè)主管部門、監(jiān)管機構(gòu)等多方博弈，多方勾結(jié)串通騙保問題不容忽視。利益雙方或多方達(dá)成一致，結(jié)成攻守同盟，使得欺詐騙保問題更加隱蔽。”西南政法大學(xué)法學(xué)院教師李仲民介紹，騙取醫(yī)保最終損害的是每一個參保人的切身利益，其本質(zhì)上是一種違法行為。

按照全國人大常委會關(guān)于欺詐騙保行為的立法解釋，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為。

“醫(yī)院騙保屢禁不止的原因是多方面的，既有監(jiān)管制度體系不健全、約束機制不完善等客觀因素制約，也有參保群眾和醫(yī)保定點醫(yī)院、定點藥店主觀認(rèn)識方面的問題。”國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，醫(yī)?；鸨O(jiān)管點多面廣，內(nèi)容涉及醫(yī)學(xué)、法律、審計等多個方面，加上監(jiān)管法律基礎(chǔ)較為薄弱，醫(yī)療機構(gòu)逐利動機依然存在、部門聯(lián)動有待加強等原因，醫(yī)保欺詐騙保案件才會頻頻出現(xiàn)。

合力構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的醫(yī)療保障基金安全防控機制

“要堅決查處醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為，建立和強化長效監(jiān)管機制。”十九屆中央紀(jì)委四次全會對查處欺詐騙保等問題作出要求。十九屆中央紀(jì)委五次全會對持續(xù)糾治醫(yī)療領(lǐng)域腐敗和作風(fēng)問題作出部署。

去年3月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確提出醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”，必須始終把維護(hù)基金安全作為首要任務(wù);7月9日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》，提出加快推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制;12月9日，國務(wù)院常務(wù)會議通過《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例(草案)》，醫(yī)?；鸬氖褂眉氨O(jiān)管將迎來高規(guī)格的專項法規(guī)……一系列旨在確保醫(yī)?；鸢踩呐e措相繼出臺，推進(jìn)醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化。

在嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為、推動相關(guān)法律法規(guī)建設(shè)的同時，各地各級醫(yī)保部門積極與紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)聯(lián)動配合，在聯(lián)合執(zhí)法、案件移送、聯(lián)合懲戒等方面取得了積極進(jìn)展。

中央紀(jì)委國家監(jiān)委駐國家衛(wèi)生健康委紀(jì)檢監(jiān)察組督促推動國家醫(yī)保局落實醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法責(zé)任、國家衛(wèi)生健康委落實行業(yè)主管部門監(jiān)督責(zé)任，形成加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的合力。

“近期，結(jié)合太和縣部分定點醫(yī)療機構(gòu)涉嫌欺詐騙保案件，我局會同國家衛(wèi)健委聯(lián)合組織開展關(guān)于開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理‘回頭看’工作。”國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司負(fù)責(zé)人介紹，利用春節(jié)前45天時間，集中開展打擊“假病人”“假病情”的惡性欺詐騙保行為，堅決杜絕類似案件再度發(fā)生。

山西省紀(jì)委監(jiān)委會同省醫(yī)保局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于辦理醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保問題線索工作辦法》，建立欺詐騙保涉及公職人員問題線索移送機制，聯(lián)合排查欺詐騙保案件線索，截至2020年10月底，全省共向紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)移送線索572件;安徽省紀(jì)委監(jiān)委與省醫(yī)保局聯(lián)合組成調(diào)研督導(dǎo)組，深入部分市、縣醫(yī)保局和定點醫(yī)療機構(gòu)，調(diào)研督導(dǎo)打擊欺詐騙保專項治理工作推進(jìn)情況，提升專項治理成效;江蘇省淮安市在市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)中嵌入“紀(jì)委監(jiān)委監(jiān)督”模塊，分級處置預(yù)警事項，加強動態(tài)監(jiān)管、跟蹤管理。

2021年是實施“十四五”規(guī)劃、開啟全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家新征程的開局起步之年。“醫(yī)保工作要堅持穩(wěn)中求進(jìn)工作總基調(diào)，牢牢把握醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的主題，建立健全基金監(jiān)管長效機制，不斷織密扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度籠子。”國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹。

關(guān)鍵詞： 醫(yī)?；鹌墼p騙保 利益鏈